인하대병원 임상간호 실습을 위한 자가진단 점검표

일자	체온(℃)	호흡기 증상	전신 증상	위험지역/집단 노출력	확진자 접촉력
(예)5/26	36.6	가래	무	무	무
6/20
6/21
6/22
6/23
6/24
6/25
6/26
6/27
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6/29
6/30
7/1

1. 증상 및 노출력 관리

* 주말 동안 스크리닝은 웹설문조사로 진행 예정(빠른회신 요망)

가) 체온 : 하루 한번 이상 측정 후 기록(정확한 방법으로 측정)

나) 증상 발현 여부: 아래 항목 중 하나라도 있는 경우 해당란에 기록

✔ 전신증상: 발열 (37.5 ℃ 이상), 오한, 근육통, 무기력 등(기타 의심증상: 두통, 설사, 미/후각 이상 등)

✔ 호흡기 증상: (마른)기침, 인후통, 콧물, 가래 등

다) 접촉력 여부: 14일 이내에 아래에 해당하는 사항이 하나라도 있는 경우 해당란에 기록

✔ 코로나 바이러스 확진환자와 접촉함

✔ 기타 코로나바이러스 발생/유행과 관련이 있는 자

✔ 최근 해외를 방문했던 자

✔ 국내 유행 지역/집단 방문 및 접촉자(학교/병원 공지내용 및 정부안전문자 참조)

2. 실습시작일 기준으로 90일 이내 COVID-19 기확진 이력을 기재바랍니다.

이력있음□  확진일:      년      월     일(격리기간:            ~             )

이력없음□

3. 최근 14일 이내(실습시작일 기준) 해외방문력이 있습니까?

□ 예(여행국가:           , 여행기간:                )    □ 아니오

4. 동거가족(인)과 관련한 질문에 표기하여 주시기 바랍니다.

실습시작일을 기준으로 최근 14일 이내 이력을 기록

	해외방문력	유행지역/집단 방문력	확진자 접촉력	증상
동거가족(인)	□ 유 □ 무	□ 유 □ 무	□ 유 □ 무	□ 유 □ 무
상세기록	국가명/입국일	방문일/방문장소	접촉일/밀접접촉 여부 등	상세증상기록

본인은 코로나19 감염예방을 위하여 일상생활지침을 준수하였으며 사실에 근거하여 위의 내용을 작성하였음을 서약합니다.

2023 년     월     일

학교명 :

학  번 :

성  명 :              (서명)