예방접종 및 면역상태 확인서

(   )학년 (      )반  학번(           ) 이름(            )

항목	검사결과 OX 또는 숫자로 표기	예방접종일자 기록 *모든 접종일은 성인기 이후여야 함
A형 간염 항체 HAV IgG	Positive ( ) 항체수치 ( )
	Negative ( ) 6개월 간격 2차 접종 필요	1차: 년 월 일
		2차: 년 월 일
B형 간염 항체 HBsAb	Positive ( ) 항체수치 ( )
	Negative ( ) 0, 1, 6개월에 3차 접종 필요	1차: 년 월 일
		2차: 년 월 일
		3차: 년 월 일
홍역 항체 Measles IgG	Positive ( ) 항체수치 ( )	3항목 모두 항체 있는 경우 예방접종 불필요
	Negative ( ) MMR 접종 필요
		3항목 중 항체 없는 항목 있으면 4주 간격 2차 MMR접종 필요
이하선염 항체 Mumps IgG	Positive ( ) 항체수치 ( )
	Negative ( ) MMR 접종 필요
		1차: 년 월 일
풍진 항체 Rubella IgG	Positive ( ) 항체수치 ( )
		2차: 년 월 일
	Negative ( ) MMR 접종 필요
수두항체 VZV IgG	Positive ( ) 항체수치 ( )
	Negative ( ) 4주 간격 2차 접종	1차: 년 월 일
		2차: 년 월 일
파상풍 디프테리아 백일해	검사결과 필요없음 성인기 이후 추가접종 TDap 1회 필요	1차: 년 월 일
인플루엔자	검사결과 필요없음 매년 1회 접종 필요함	년 월 일
항목	X-ray 촬영일자	판독결과 기재
결핵	년 월 일 * 6개월 마다 촬영

상기 항목에 대한 모든 증명서를 첨부하고, 허위사실이 없으며

임상실습에 필요한 결핵검사 등 추가요청에 성실히 응할 것을 서약합니다.

제출일 20  년   월    일

본인확인           (서명)

[개인정보 수집ㆍ활용, 제공 동의서]

1. 개인정보수집 ․ 이용 목적

임상실습 안전에 필요한 개인 면역력 확인자료

2. 개인정보수집 ․ 이용 항목

학년, 반, 학번, 이름, 항체생성여부, 예방접종이력, 결핵유무

3. 개인정보 보유ㆍ이용기간

수집ㆍ이용 동의일로부터 개인정보의 수집ㆍ이용 목적을 달성할 때까지

4. 개인정보 제 3자 제공

학생이 배치된 임상실습기관에 수집한 내용을 제공

5. 개인정보 제공동의 거부권리 및 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

학생은 개인정보 제공동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 임상실습 학점이수가 불가능함

「개인정보보호법」에 따라 학생의 개인정보를 위와 같이 수집ㆍ이용하고자 합니다.

이에 대해  동의합니까?                                                     (동의함 □)

위와 같이 개인정보를 임상실습기관에 제공하는데 동의합니까?                 (동의함 □)

※ 본인은 「개인정보보호법」에 따라 본인의 개인정보를 상기내용과 같이 처리하는 것에 동의합니다.

20  .   .   .

동의자 :         (인)

별첨1. A형 간염 항체 양성인 경우 결과지 캡처하여 삽입

- 결과지에 이름, 성별, 생년월일 등 개인확인정보와 검사일은 나오도록 캡쳐할 것

- 결과지에 학년, 반, 학번 수기로 기입하고 주민등록번호 뒷자리 지운 후 캡처할 것

- 음성인 경우 예방접종확인서 이름, 접종일 확인되는 자료 캡처하여 삽입(1, 2차 접종 모두 제시해야하므로 2차는 다음 장 활용 가능. 단, 시간경과 후 항체 재검결과 추가제출해야함)

※ 검사결과 원본 제출 요구 시 바로 제출할 수 있도록 준비하십시오.

※ 검사결과지와 예방접종확인서에 개인정보가 전혀 없는 경우 허위검사로 간주됩니다.

※ 성인기 이후 예방접종 차수대로 접종완료 하였음에도 불구하고 항체결과가 음성인 경우, 일단은 그대로 제출하십시오. 단, 검사일자는 예방접종 완료일 이후여야 합니다.

별첨2. B형 간염 항체 양성인 경우 결과지 캡처하여 삽입

- 결과지에 이름, 성별, 생년월일 등 개인확인정보와 검사일은 나오도록 캡쳐할 것

- 결과지에 학년, 반, 학번 수기로 기입하고 주민등록번호 뒷자리 지운 후 캡처할 것

- 음성인 경우 예방접종확인서 이름, 접종일 확인되는 자료 캡처하여 삽입(1, 2, 3차 접종 모두 제시해야하므로 2, 3차는 다음 장 활용 가능. 단, 시간경과 후 항체 재검 결과 추가제출 해야함)

별첨3. MMR 항체 양성인 경우 결과지 캡처하여 삽입

- 결과지에 이름, 성별, 생년월일 등 개인확인정보와 검사일은 나오도록 캡쳐할 것

- 결과지에 학년, 반, 학번 수기로 기입하고 주민등록번호 뒷자리 지운 후 캡처할 것

- 음성인 경우 예방접종확인서 이름, 접종일 확인되는 자료 캡처하여 삽입(1, 2차 접종 모두 제시해야하므로 2차는 다음 장 활용 가능. 단, 시간경과 후 항체 재검결과 추가제출해야함)

별첨4. 수두항체 양성인 경우 결과지 캡처하여 삽입

- 결과지에 이름, 성별, 생년월일 등 개인확인정보와 검사일은 나오도록 캡쳐할 것

- 결과지에 학년, 반, 학번 수기로 기입하고 주민등록번호 뒷자리 지운 후 캡처할 것

- 음성인 경우 예방접종확인서 이름, 접종일 확인되는 자료 캡처하여 삽입(1, 2차 접종 모두 제시해야하므로 2차는 다음 장 활용 가능. 단, 시간경과 후 항체 재검결과 추가제출해야함)

별첨5. T-dap예방접종확인서 캡처하여 삽입

- 결과지에 이름, 성별, 생년월일 등 개인확인정보와 접종일은 나오도록 캡쳐할 것

- 결과지에 학년, 반, 학번 수기로 기입하고 주민등록번호 뒷자리 지운 후 캡처할 것

- 예방접종일은 반드시 성인기 이후여야 함

별첨6. 독감인플루엔자예방접종확인서 캡처하여 삽입

- 결과지에 이름, 성별, 생년월일 등 개인확인정보와 접종일은 나오도록 캡쳐할 것

- 결과지에 학년, 반, 학번 수기로 기입하고 주민등록번호 뒷자리 지운 후 캡처할 것

- 독감예방접종은 항체검사 시행하지 않음. 접종일은 제출일 기준 1년이 경과하지 않아야 함

별첨7. COVID-19 예방접종확인서 캡처하여 삽입

- 결과지에 이름, 성별, 생년월일 등 개인확인정보와 촬영일은 나오도록 캡쳐할 것

- 결과지에 학년, 반, 학번 수기로 기입하고 주민등록번호 뒷자리 지운 후 캡처할 것

- 예방접종일 및 회차 전체 표기

별첨8. 흉부촬영판독결과

- 결과지에 이름, 성별, 생년월일 등 개인확인정보와 촬영일은 나오도록 캡쳐할 것

- 결과지에 학년, 반, 학번 수기로 기입하고 주민등록번호 뒷자리 지운 후 캡처할 것

촬영일 인정기준은 별도 공지에 따라야 함(흉부촬영 유효기간이 경과하면 재촬영 필요함)